Main|Team|Courses|Research|Gallery|
 
 

INTERNATIONAL FEDERATION OF CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY (I .F.C.N.)
Israel Society for Clinical Neurophysiology

החוג הישראלי לנירופיזיולוגיה קלינית

 

President
Hillel Pratt
Haifa

Secretary
Joseph Attias
Petach-Tikva

Treasurer
Natan Gadoth
Petach-Tikva

Scientific Committee
Haim Sohmer
Jerusalem

Offer Keren
Kfar Sava

 

 

הנחיות קליניות בנושא

 

בדיקות אלקטרופיזיולוגיות

אלקטרואנצפלוגרפיה

אלקטרומיוגרפיה

פוטנציאלים מעוררים

ניטור תוך-ניתוחי

 

 

רקע:

בדיקות אלקטרופיזיולוגיות להערכת תפקוד מערכת העצבים המרכזית, מערכת העצבים ההיקפית והאוטונומית ושרירי השלד זכו להתפתחות נכרת בעשרות השנים האחרונות. כאשר מדובר בהתפתחות ועידון מתמידים, קשה, ואף לא רצוי, לקבוע קוים מנחים שעלולים לפסול כוונים מבטיחים והתפתחויות רצויות. מנגד עומדת הבעיה של אי-מעקב אחרי התפתחויות ופגור נהלים אחרי פתוחים מוכחים ומוצלחים. לרבים מהפתוחים והחדושים משמעויות כלכליות של עלויות בצוע ושל תפוקות אבחון. לכן, במערכת רפואית הנתונה יותר ויותר לאילוצים כספיים גם היבטים כלכליים משפיעים על יישום הבדיקות בפועל.

          כדי להבטיח רמה מקצועית נאותה של הבדיקות האלקטרופיזיולוגיות בישראל, נטל החוג הישראלי לנירופיזיולוגיה קלינית על עצמו לנסח קוים מנחים והמלצות לבצוע הבדיקות. האילוצים שנמנו לעיל עמדו נגד עינינו בכל שלבי העבודה, וההמלצות המובאות להלן לוקחות אותם בחשבון. ההמלצות מבוססות על הנחיות הפדרציה הבינלאומית לנירופיזיולוגיה קלינית, המתפרסמות בסתיו *1999, שלכמה מחברי החוג היה חלק פעיל בניסוחן. אנו משוכנעים שההמלצות מבטיחות רמה נאותה של אבחון נירופיזיולוגי, ומקוים שיישומן בפועל יתרום לקידום הבריאות בישראל.  אני מבקש להודות לראשי הצוותים שסייעו בנסוח ההמלצות, ובמיוחד לפרופ' זוהר ארגוב, ולכל אלו שתרמו בעצה ומעש לגבש את ההמלצות.

                                                          בברכה,

                                                            פרופ' הלל פרת

                                                            יו"ר החוג

International Federation of Clinical Neurophysiology: Recommendations for

the Practice of Clinical Neurophysiology. EEG Suppl. 52, 1999, Elsevier Science B.V., Amsterdam *

 
 
 
   

 פוטנציאלים מעוררים שמיעתיים קצרי חביון

הלל פרת

המעבדה לפוטנציאלים מעוררים, הטכניון, חיפה

כללי:

          פוטנציאלים מעוררים משבלול האוזן ומגזע המוח השמיעתי כוללים את האלקטרוקוכליאוגרם (Electrocochleogram -ECoG) ואת פוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח (Brainstem Auditory Evoked Potentials - BAEP). פוטנציאלים מעוררים אלה נמצאים בשמוש נרחב להערכת מצבו התפקודי של שבלול האוזן, עצב השמע וחלקו האמצעי של גזע המוח, ולצורך הערכת שמיעה, במיוחד בנבדקים שאינם משתפים פעולה בבדיקות התנהגותיות, דוגמת תנוקות. פוטנציאלים אלה משמשים מדד אוביקטיבי, הדיר (reproducible) ורגיש למגוון הפרעות בשבלול ובגזע המוח.

           פוטנציאלים משבלול האוזן הנתנים לרישום לא-פולשני כוללים את הפוטנציאלים המיקרופוניים (Cochlear Microphonic Potentials – CM), הפוטנציאל המסכם (Summating Potential – SP) ופוטנציאל הפעולה המורכב של עצב השמע (Auditory Nerve Compound Action Potential – N1). פוטנציאלים אלה נתנים לרשום באמצעות אלקטרודה המונחת בתעלת השמע החיצונית של האוזן המגורה, או אף בקרבתה של האוזן המגורה, על תנוך האוזן או הזיז הפטמתי (mastoid). פוטנציאלים אלה משקפים פעילות של תאי השיער ושל החלק התוך-שבלולי של עצב השמע, והם בלתי תלויים במצב הערות או בהשפעות תרופתיות על הנבדק.

          מדדים נוספים לתפקודם של תאי השיער באוזן הפנימית ניתנים על ידי בדיקה פיזיולוגית חדשה יחסית: פלטי קול שבלוליים (Otoacoustic emissions- OAE). אלו קולות חלשים הנפלטים על ידי תהליכים מיכאניים פעילים בתאי השיער החיצוניים של שבלול האוזן, באורח עצמוני ללא גרית קול, או בתגובה לנקישות או צירופי צלילים. הפלטים נרשמים באמצעות מיקרופון רגיש המותאם דרך אטם בתעלת השמע דרכו גם מועברים הצלילים לעירור הפלטים.

          פוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח כוללים סדרה של 5 או יותר שיאים המיצגים פעילות של עצב השמע הרחיקני (גל I, המקביל ל- 1N בECoG-) והקריבני (גל II), ופעילות שמקורה בגשרון השמיעתי: בגרעין הקוכליארי (גל III), וגרעינים במכלול הזיתי ובלמניסקוס הצדי (גלים IV, V).

 

גריה:

          הגרוי האופיני לעירור אלקטרוקוכליאוגרם ופוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח הוא נקישה, המופקת על ידי הפעלת אוזניה או רמקול על ידי דחף חשמלי מרובע בעל משך קצר. הגרוי המופק הוא בעל מופע המושפע מכוון התנועה ההתחלתי של קרום המתמר החוצה אל כוון האוזן, או פנימה. תנועה התחלתית אל כוון עור התוף נקראת דחיסה (condensation), ותנועה התחלית בכוון ההפוך נקראת הקלשה (rarefaction). המופע המעורר את פעילות תאי העצב בשבלול הוא מופע ההקלשה והוא הנחשב יעיל יותר. לעתים משתמשים לעירור בסדרת נקישות בקוטביות מתהפכת לסירוגין בין דחיסה להקלשה. יישום זה נועד לבטל בתהליך המיצוע את האותות החשמליים הפולשים ממערכת הגריה למערכת הרישום, או כדי לבטל רשום של הפוטנציאלים המיקרופוניים העוקבים בצורת הגל שלהם אחרי הגרוי המעורר. כאשר רושמים פוטנציאלים מיקרופוניים יש להפריד בין המתמר המפיק את הגרוי לבין האוזן כך שייוצר פער זמנים בין האות החשמלי שעל ידו מופק הגירוי לבין תגובתם החשמלית של תאי השיער. הפרדת זמנים זו מתבטאת באלפית שניה על כל 33 ס"מ מרחק (כנגזר ממהירות הקול שהיא 330 מ\ש בגובה פני הים).

          הנקישות מושמעות בדרך כלל בקצב של 10-70 לשניה. בקצב גריה גבוה ניתן לאסוף נתונים מהר יותר, אך התגובות העצביות מונחתות. פוטנציאלים מיקרופוניים אינם מושפעים מקצב הגריה. להערכה נירולוגית משמש קצב גריה של כ11- לשניה ולצורך הערכת שמיעה, קצבים של בין 20 ל40- לשניה. לצרכים נירולוגיים השפעת הגברת קצב הגריה מקצב אטי למהיר יכולה להצביע על הפרעות ייחודיות בהעברה לאורך גזע המוח. בבחירת קצב הגריה יש להמנע מקצבים שבכפולות שלמות ייתנו 50 לשניה (לדוגמא: 10, 25, 50 לשניה). תדר רשת אספקת החשמל הוא 50 לשניה וקצבים אלו יתרמו להכללת רעשי רשת בתרשים.

          עוצמת הנקישות לצרכי אבחון נירולוגי היא בערך 70 דציבל מעל לסף השמיעה התקין באוכלוסיה. לצרכי בדיקות שמיעה מושמעות נקישות בעוצמות יורדות, והסף לקבלת פוטנציאלים מוגדר כעוצמה הנמוכה ביותר בה עדיין זוהו רכיבים. הרכיב האחרון שנעלם בעוצמות גריה נמוכות הוא רכיב V, ולאופן השתנות חביונו על פני עוצמות שמוש בהערכת התפקוד של האוזן הפנימית. יש המסתפקים בשתי עוצמות גריה (כ70- וכ30- דציבל מעל הסף התקין) לצרכי בדיקות סינון להערכת תפקוד שמיעתי.

          רעש מיסוך לבן לאוזן הנגדית משמש לעתים כדי להבטיח תגובה חד-אוזנית כשקיים חשש למעבר קול וגרית האוזן הנגדית לנבדקת. מיסוך האוזן הנגדית הוא בדרך כלל בעוצמה הנמוכה ב40- דציבל מעוצמת הגריה לאוזן הנבדקת, ומיסוך זה שולל תרומה נגדית לתגובה מחד, והוא נמוך מלהפעיל דכוי מרכזי של תגובתיות האוזן הנבדקת מאידך.

 

רשום:

          האלקטרוקוכליאוגרם ניתן לרישום מאלקטרודת ספוגית או פתילה, או מתיל בעל קצה כדורי, הנשענים על התופית או על דופן תעלת השמע. האלקטרודה בתעלת השמע מיוחסת לאלקטרודת שטח על תנוך האוזן או הזיז הפטמתי הנגדיים. לפני החדרת האלקטרודה לתעלת השמע יש לודא את שלמות התופית ולנקות את תעלת השמע כדי להבטיח מגע טוב של האלקטרודה. לאחר מיקום האלקטרודה היא מיוצבת בעזרת אטם ספוגי שדרכו עוברת צינורית להולכת קול המשמש לגריה. האטם מוחדר כשהוא דחוס, ועם התפשטותו הוא מיצב את האלקטרודה ואת צינורית הגריה בתעלת השמע.

          ביישומים קליניים שגרתיים תחום סינון אופיני לרישום כל רכיבי האלקטרוקוכליאוגרם הוא 3-3000 הרץ וקצב הגריה הוא 10 לשניה. המיצוע נערך עם זמן סריקה (sweep) של 10 אלפיות השניה ומספר החזרות הנכללות במיצוע הוא 1,000-2,000. קצב הדגימה צריך להיות לא פחות מ20,000- הרץ (זמן לכתובת של 50 מיקרושניות) וראוי לערוך שני מיצועים עוקבים לכל תנאי רישום לצורך הערכת הדירות (reproducibility).

          ברישום פוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח, אלקטרודות הרישום מוצמדות לתנוך האוזן, או הזיז הפטמתי, בכל צד ולרום הקרקפת (vertex). יש להצמיד אלקטרודות דיסקה בקוטר של כסנטימטר כשהעכבה בין האלקטרודות לא תעלה על 5,000 אוהם. שני ערוצי הרישום המומלצים הם ההפרש בין רום הקרקפת לקרבת האוזן המגורה ולקרבת האוזן הנגדית. את התרשימים יש להציג כששליליות באלקטרודה של קרבת האוזן (חיוביות ברום הקרקפת) מופיעה כסטיה כלפי מעלה. להבלטת רכיב I ניתן להעזר ברישום הפרשי בין-אוזני, ולהבלטת המכלול IV\V ניתן להעזר ברישום בין רום הקרקפת לייחוס צוארי.

          ביישומים קליניים תחום הסינון המדגיש את כל הרכיבים הוא 30-3,000 הרץ. לעתים מועדף תחום של 100-3,000 כדי לסנן  רעשי רשת החשמל, אך תחום סינון זה מנחית את המכלול IV\V. ההגבר המקובל ליישומים קליניים הוא 100,000 עד 200,000. המיצוע נערך על זמן סריקה של 10-15 אלפיות השניה אחרי הגרוי ומספר החזרות הנכללות במיצוע הוא 2,000. קצב הדגימה צריך להיות לא פחות מ20,000- הרץ (זמן לכתובת של 50 מיקרושניות) וראוי לערוך שני מיצועים עוקבים לכל תנאי רישום לצורך הערכת הדירות.

 

זהוי רכיבים:

            באלקטרוקוכליאוגרם, פוטנציאל הפעולה המורכב בתגובה לנקישות בעצמה גבוהה בקטביות מתהפכת נרשם כשיא שלילי בולט במשרעת של מספר מיקרו-וולטים ובחביון של כ1.5- אלפיות השניה, הנקרא 1N. אחרי 1N מופיע רכיב שלילי נוסף, בחביון של כ2.5- אלפיות השניה, הנקרא 2N.  הפוטנציאל המסכם (Summating Potential - SP) מקדים את 1N והוא פוטנציאל שלילי דמוי מדרגה המובלט בגריה מתהפכת ומוסתר על ידי הפוטנציאלים המיקרופוניים כאשר הגריה היא בקטביות אחידה.

          פוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח כוללים 5-8 שיאים חיוביים ברום הקרקפת המצוינים בספרות רומיות. חמשת הראשונים שבהם הם בעלי ענין קליני, והמאוחרים יותר הם בעלי שונות נכרת ואינם בשמוש קליני. הכללים לזיהוי הרכיבים המפורטים להלן שמושיים ברוב המקרים, אך תתכנה חריגות משמעותיות, במיוחד בתרשימים מופרעים.

גל :I  המחולל של רכיב זה הוא החלק התוך-שבלולי של עצב השמע והוא למעשה הרשום המרוחק של רכיב 1N של האלקטרוקוכליאוגרם. הוא נרשם כרכיב שלילי בולט בקרבת האוזן המגורה ומונחת ביותר והפוך בקוטביותו באוזן הנגדית.

גל :II המחולל של רכיב זה הוא עצב השמע ליד או בתוך הגרעין הקוכליארי. רכיב זה אינו בולט במבוגרים רבים וברוב הילודים. לעתים הוא מופיע כשיא קטן בין גל I ל-III. הוא בולט יותר בערוץ הרשום הנגדי לצד המגורה ושם חביונו מעט מוארך לעומת הערוץ הבו-צדדי.

גל :III המחולל של רכיב זה הוא קרוב לודאי בגשרון (Pons) התחתון במסילת השמע לאחר יציאתה מהגרעין הקוכליארי ובעברה בגוף הטפזואידי (Trapezoid Body) והמכלול הזיתי העליון (Superior Olivary Complex). המסילות ו\או הגרעינים העיקריים התורמים לגל זה אינם מוסכמים וייתכן שהם מרובים. גל III מופיע בערוץ הצד הנגדי לגריה כשהוא מעט מוקדם וקטן מבערוץ הבו-צדדי לגרוי. בגלל שמשרעתו וקוטביותו של גל III באוזן הנגדית וברום הקרקפת דומות, הרישום ההפרשי בערוץ הנגדי מנחית את גל III לעומת הערוץ הבו-צדדי לגריה, בו הקטביות של III ברום הקרקפת ובאוזן המגורה, הפוכה.

גלים  IV-V: לרכיבים אלה תורמים מחוללים בגשרון העליון או במוח התיכון (Midbrain) התחתון, בלמניסקוס הצדי (Lateral Lemniscus) אך לא בקוליקולוס התחתון (Inferior Colliculus) עצמו. הדיעות חלוקות אם מקור הרכיבים בגזע המוח הבו-צדדי או הנגדי לאוזן המגורה, אך רוב העדויות מצביעות על מחולל גל V בצד הנגדי. גלים IV-V נוטים להתאחות במדה שונה בערוץ הבו-צדדי לגריה, ונפרדים יותר בערוץ הנגדי לגריה. המכלול נמצא בשיא הדום אטי המתחיל בשליליות שאחרי גל I ומסתיימת בשקע בולט אחרי גל V. לפעמים מופיע גל VI לפני תחתיתו של שקע זה. כאשר קיים ספק בזיהויו של גל V יש לשנות את משתני הגריה כדי להבדילו. לדוגמא, גל V נותר במשרעת בולטת גם בקצבי גריה גבוהים ועוצמות גריה נמוכות. גל V (או השקע שאחריו) הוא האחרון שנעלם קרוב לסף השמיעה. גלים IV ו-V נפרדים ונבדלים יותר בתגובה לנקישות הקלשה ובולטים יותר ברישום בין רום הקרקפת לצואר לעומת קרבת האוזן.

 

התחום התקין ומתאמים קליניים:

          מדדי האלקטרוקוכליאוגרם החשובים כוללים את חביון 1N (מתחילת הגרוי) ומשרעתו (בין המעבר מ-SP ל-N1 לשיא השלילי של 1N), וכן המשך של SP (בין תחילתו למעבר ל- 1N) ומשרעתו (בין תחילתו לנקודה השלילית ביותר בו). משרעת הפוטנציאלים המיקרופוניים נתנת למדידה לפני SP והיא מוגדרת כהפרש המשרעות בין דחיסה והקלשה של הגלים הגדולים ביותר.

          האלקטרוקוכליאוגרם משמש לניטור תפקוד שבלול האוזן בזמן נתוחים, לאבחנה מבדלת בין פגיעות שבלוליות ולזהוי פוטנציאל הפעולה המורכב של עצב השמע לצורך מדידת הולכה מרכזית באותם מקרים בהם גל I של פוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח אינו מזוהה. רישומם של פוטנציאלים מיקרופוניים בהעדר פעילות עצב השמע מתאימה לפגיעה תפקודית בעצב השמע.

          פוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח מאופינים על ידי חמישה מדדים עיקריים:

הפרש חביונות בינשיאי V-I: זהו המדד העיקרי לאפיון ההולכה העצבית משבלול האוזן, דרך הגשרון ועד למוח התיכון. המדד מתארך במספר פגיעות ממוקדות (הפרעות מילין, איסכמיה, גדולים) או מפוזרות (פגיעות ניווניות, נזקי היפוקסיה, היפותרמיה, וכו') בין מחוללי גל I לגל V. גבול עליון תקין אופיני למדד זה הוא 4.5 אלפיות השניה, והוא יכול להיות מעט קטן יותר בנשים צעירות ומעט ארוך יותר בגברים מעל גיל 70. הפרשים תקינים במדד זה בין צד שמאל לימין אינם עולים על 0.5 אלפיות השניה. אצל ילודים מדד זה תקין מתחת ל5.4- אלפיות השניה. לקוי שמיעה בתדרים הגבוהים עם שמור שמיעה בתדרים הנמוכים יכול לקצר מדד זה עד כדי 3.6 אלפיות השניה. לפיכך דרושה התיחסות לאודיוגרם כדי לודא שהפרש חביונות V-I תקין אכן מעיד על הולכה מרכזית תקינה. לעומת זאת הפרש חביונות מוארך קרוב לודאי איננו תוצאה של ליקוי שמיעה והוא מעיד על האטת הולכה בגזע המוח.

הפרש חביונות בינשיאי III-I : מרווח בינשיאי זה מיצג הולכה בין חלקו השבלולי של עצב השמע, על פני המרווח התת-עכבישי שבגומחא האחורית אל תוך לבתו של הגשרון התחתון. מדד זה רגיש לגדולים, דלקת או פגיעות אחרות בחלק הקריבני של עצב השמע, במפגש הגשרון עם הלשד המוארך (Medulla Oblongata) ובגשרון התחתון בסביבת הגוף הטרפזואידי. גבול עליון תקין אופיני למדד זה הוא כ2.5- אלפיות השניה וההפרש הבין-צדי התקין של מדד זה הוא פחות מ0.5- אלפית השניה.

הפרש חביונות בינשיאי V-III : מרווח בינשיאי זה משקף הולכה מהגשרון התחתון לעליון ומפגשו עם המוח התיכון. אין הסכמה מלאה אם מדד זה משקף הולכה בצד של האוזן המגורה או בצד הנגדי, אך רוב העדויות מצביעות על מתאם טוב יותר עם הולכה בצד הנגדי. הגבול העליון התקין של מדד זה הוא כ2.4- אלפיות השניה, עם אסימטריה מירבית של 0.5 אלפית השניה. הארכת יתר של מרווח זה איננה נחשבת בלתי תקינה אלא אם גם המרווח V-I או יחס המשרעות V/I גם הם אינם תקינים.

יחס משרעות I/V : למשרעות רכיבים שונות רבה בין נבדקים וגם באותו נבדק בין בדיקות חוזרות. כדי לצמצם שונות זו מחושב יחס משרעות בין רכיבים באותו תרשים. היחס בין משרעת מכלול IV\V לבין משרעת גל I הוא המקובל ביותר והוא מושפע מכמות העירור בגזע המוח ביחס לעירור נתון בעצב השמע. משרעת מכלול IV\V נמדדת בין הנקודה הגבוהה ביותר במכלול לשקע השלילי שאחרי גל V, ובמקרה בו גל VI נמצא בזרוע היורדת של המכלול לשקע שאחרי גל VI. כאשר גל V נפרד לחלוטין מגל IV, תשמש משרעתו של V למדד. משרעת גל I נמדדת משיאו ועד לשקע שאחריו. אם גל II מזוהה בזרוע היורדת של גל I תמדד המשרעת עד לשיא השלילי שאחרי גל II. יחס המשרעות התקין הוא בין 50% ל300%, בתלות במסננים ששמשו ברשום ובמגוון גורמים המשתנים בין מעבדות. כאשר היחס קטן מ50%- מתעורר חשד שהפרעה מרכזית הקטינה את משרעת המכלול IV\V, אפילו אם הפרש החביונות I-V תקין. אצל ילודים הגבול התחתון של I/V הוא 30%. כאשר יחס המשרעות I/V גדול מ300%-, הדבר מעיד בדרך כלל על גל I קטן מהתקין, קרוב לודאי עקב לקוי  שמיעה חושי עצבי.

נוכחות גלים I עד V : כל הגלים החל בגל I ועד V מזוהים אצל רוב הנבדקים הבריאים. בחלק מהנבדקים הבריאים גל IV מאוחה עם גל V עד לאי יכולת לזהותו כנפרד. גל II יכול להיות חסר בחלק מהנבדקים הבוגרים הבריאים ובילודים תקינים רבים. חסר של כל הגלים מופיע בלקוי שמיעה חמור, הפרעות תפקוד בעצב השמע בחלקו השבלולי ובמוות מוחי. האבחנה הקלינית בין מצבים אלה צריכה להיות ברורה כדי לפרש נכון את התרשים. נוכחות גל I בלבד ממקמת את הפגיעה בגזע המוח ונצפית בגדולים, מוות מוחי והפרעות במילין. נוכחות גלים I ו-III בלבד מתאימה לפגיעה בגשרון העליון. גלים VI, VII ו-VIII יכולים להיות מזוהים או חסרים או אסימטריים מבחינת חביון ומשרעת ללא משמעות קלינית.

חביונות מוחלטים של גלים: חביונות גלים I, III ו-V הם בעלי ערך כאשר חלק מהגלים לא מזוהים. לדוגמא, חביון מוחלט של גל V יכול לשמש כאשר הגלים I עד IV אינם מזוהים, ואז הגבול העליון התקין הוא 6.4 אלפיות השניה. ההפרש התקין בחביון גל V בין הצד המגורה לנגדי הוא פחות מ0.5- אלפית השניה. העדר גלים I עד IV וחביון מוארך לגל V יכול להגרם על ידי לקוי שמיעה או האטת הולכה במסילת השמע. חביון גל I יכול להתארך מערך תקין של כ1.75- אלפיות השניה עד כדי 2.2 אלפיות השניה בנבדקים בריאים מבחינה נירולוגית. הארכת חביון גל I או הפרש בין-צדי של יותר מ0.4- אלפית השניה יכול להעיד על לקוי שמיעה בתדרים הגבוהים.

עוצמת סף לרשום פוטנציאלים: הסף לרשום פוטנציאלים נקבע בעוצמת הגריה הנמוכה ביותר בה הרכיב האחרון להיעלם (בדרך כלל V או השקע שאחריו) עדין מזוהה. בתנאי רשום נאותים, ניתן להתקרב עם הסף לקבלת פוטנציאלים עד כדי 10 דציבל מסף השמיעה הפסיכואקוסטי. סף לרשום פוטנציאלים שהוא גבוה בכ30- דציבל מסף השמיעה התקין באוכלוסיה מעיד על לקוי שמיעה. לקוי שמיעה הולכתי מתבטא בדרך כלל בחביונות גלים מוארכים, החל מגל I, וסף גבוה מהתקין. לקוי שמיעה חושי עצבי מתבטא בדרך כלל בסף גבוה לרשום פוטנציאלים, גל I חסר או קטן, וחביונות ומשרעות תקינים לגלים III ו-V.        

 

גורמי נבדק:

          האלקטרוקוכליאוגרם ופוטנציאלי עצב השמע וגזע המוח חסינים להשפעות גורמי נבדק שונים שמשפיעים על פוטנציאלים אחרים. לתרופות השפעה מזערית על הפוטנציאלים וניתן להשתמש בתרופות הרגעה, בעיקר בילדים ותנוקות, כדי לשפר את התרשימים על ידי הפחתת רעשים שריריים. מינונים גבוהים של חומרי הרדמה וירידה בחום הגוף עשויים להאריך מעט את חביון גל V.

          לגיל הנבדק השפעה ברורה, כאשר החביונות עד גיל שנה תלויים בגיל, ומשתנים מידי שבוע אצל פגים וילודים. אצל קשישים הפרש החביונות I-V מוארך בכ0.1- אלפית השניה מאשר בצעירים. למין השפעה קטנה, כאשר לנשים הפרש I-V הקצר ב0.1- אלפיות השניה מלגברים.

          לקויי שמיעה משנים את התרשים, ומכאן יישומים להערכת שמיעה. לפיכך יש להתיחס למידע על שמיעת הנבדק בפירוש תרשימים לצרכים נירולוגיים, ויש לשלול לקויי שמיעה שעלולים להשפיע על התרשימים בעזרת בדיקה אוטוסקופית ובירור סף שמיעה התנהגותי לכל אוזן בנפרד, בתדרים 1,000 ו4,000- הרץ.

 

נתונים תקניים אופיניים:

          בגלל רבוי הגורמים שעשויים להשפיע על התרשימים, גורמי גריה, רשום ואופן מדידת הנתונים, יש להקפיד ולחשב נתונים תקניים לכל מעבדה. הנתונים המובאים להלן הם דוגמא לנתונים אופיניים של פוטנציאלים מעוררים שמיעתיים של עצב השמע וגזע המוח בתגובה לנקישות בעוצמה של 70 דציבל מעל סף השמיעה התקין באוכלוסיה ובקצב של 10 לשניה. נתונים אלה נועדו לצורכי השואה בלבד ואין להתיחס אליהם כאל נתונים תקניים מומלצים.

פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים

הלל פרת

המעבדה לפוטנציאלים מעוררים, הטכניון, חיפה

הקדמה:

          פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים (Somatosensory Evoked Potentials – SEP) הם שנויי מתח חשמלי המעוררים לאורך המסילה הסומטוסנסורית בעצבים היקפיים, בחוט השדרה ובמוח עד לקליפת המוח. ניתן לעוררם כמעט מכל עצב, אך העצב המדיאני והעצב הטיביאלי האחורי הם הנפוצים ביותר ביישום הקליני. התגובות קצרות החביון, עד 60 אלפיות השניה אחרי גריה חשמלית לעצב ההיקפי, הן הנפוצות ביותר ביישום הקליני. התגובות המאוחרות יותר בחביון הבינוני והארוך הן בעלות טווח שונות רחב מדי ליישומים קליניים. פוטנציאלים סומטוסנסוריים מעוררים בדרך כלל על ידי גריה חשמלית באמצעות שתי אלקטרודות המוצמדות לעור מעל ובמקביל לעצב ההיקפי, כשהשלילית ביניהן קריבנית (proximal) לחוט השדרה.

          כאשר עוצמת הגריה מספיקה כדי לעורר עוית שרירים המעוצבבים על ידי העצב ההיקפי המגורה, מופעלים הסיבים העבים בעלי המילין, המוליכים תחושות מגע  ומפרקים, וכן סיבי חישה מהשרירים. גם גירויים מיכאניים יכולים לעורר פוטנציאלים סומטוסנסוריים ומעלתם היא באי עקיפת הקולטנים, כפי שקורה בגריה חשמלית. למרות זאת אינם משמשים בשגרה הקלינית בגלל הקושי להפיק גרוי מיכאני קצר ויציב ומשרעות הפוטנציאלים הקטנות. ניתן לגרות ייחודית את הסיבים הדקים, בעלי וחסרי המילין, על ידי דחפי חום קצרים באמצעות קרן לייזר המכוונת אל שטח העור.

          היישום הקליני העיקרי של הפוטנציאלים הסומטוסנסוריים הוא להערכת הולכה עצבית, במיוחד בקטעי המסילה בחוט השדרה ובמוח. לפיכך המדדים העיקריים בשמוש הם מדדי חביון והפרשי חביונות בין רכיבים.

 

גריה:

          הגרוי החשמלי המקובל הוא דחף חשמלי מרובע של זרם או מתח קבוע בעל קוטביות אחת, במשך של 100-500 מיקרושניות, המועבר דרך שתי אלקטרודות דיסקה או מחט במרווח של כ2- סנטימטר, המחוברות לקוטב החיובי (אנודה) והשלילי (קתודה) של המגרה. הפעלת סיבי העצב היא מתחת לקתודה, ולכן יש להקפיד שהיא תהיה הקריבנית. ברוב הבדיקות הקליניות מקובל לגרות בעצמה מעט מעל סף מוטורי בעצב מעורב, ובעצמה של פי 3 או 4 מסף התחושה בעצב מעורב. בעצמות אלו כל הרכיבים המוקדמים ל50- אלפיות השניה מגיעים למשרעת מירבית. בעוד קצבי גריה של עד 10 לשניה לא משנים באופן מובהק את חביונות הרכיבים התת-קליפתיים ושל קליפת המוח הראשונית, קצבי גרוי שמעל 3 לשניה מנחיתים רכיבים ממקור של קליפת המוח. לפיכך, ליישומים קליניים  מומלץ להשתמש בקצבי גריה של פחות מ5- לשניה. יש להקפיד ולהזהר ממתן גרויים חשמליים בקרבת צנתרים או תילים מוליכים המחוברים ללב או לכלי הדם הגדולים. לגרית עצב מדיאני אלקטרודות הגריה מונחות מעל העצב במפרק כף היד, ולגרית עצב טיביאלי אחורי אלקטרודות הגריה מונחות מעל העצב במגרעת בצד הפנימי של הרגל, בין הקרסול לגיד אכילס.

 

רשום:

            כדי למזער את פלישת הגרוי החשמלי לרישום, יש להצמיד את אלקטרודת ההארקה לגף המגורה, בין אלקטרודות הגריה לאלקטרודות הרישום. ככל שהתנגדות אלקטרודת ההארקה נמוכה, כן תקטן הפלישה, ולכן מומלץ להשתמש בפס מתכת גמיש העטוף בבד ספוג בתמיסה מוליכה הכרוך סביב הגף המגורה, קרוב לאתר הגריה. 

          ביישומים קליניים תחום הסינון המדגיש את כל הרכיבים הוא 30-3,000 הרץ. לעתים מועדף תחום של 3-3,000 כדי להדגיש רכיבים אטיים, אך תחום זה מוסיף מעט לאותות הנרשמים ומאפשר קליטת רעשים רבים שמקשים על הרשום. ההגבר המקובל ליישומים קליניים הוא 20,000 עד 200,000. המיצוע נערך על זמן סריקה של 50-100 אלפיות השניה אחרי הגרוי ומספר החזרות הנכללות במיצוע הוא 1,000. קצב הדגימה צריך להיות לא פחות מ5,000- הרץ (זמן לכתובת של 200 מיקרושניות) וראוי לערוך שני מיצועים עוקבים לכל תנאי רישום לצורך הערכת הדירות. לשם בקרת איכות יש להנחות את הנבדק לשכב בנוחות והרפית שרירים מירבית, ולהפעיל הליך דחית סריקות דגימה בעלות מתחים יתרים כתוצאה מרעשים. ערכי החביון שנמדדים משתי החזרות של כל מיצוע צריכים להיות שונים זה מזה בפחות מ0.25- אלפית השניה (0.5 אלפית השניה לרכיב P39 לגרית עצב טיביאלי אחורי), ומשרעות הרכיבים בפחות מ20%-.

          בגרית עצב מדיאני אלקטרודות הרשום מוצמדות מעל המקלעת הצוארית בשקערורית הנמצאת 2-3 סנטימטרים מעל אמצע עצם הבריח (Erb’s Point), בצד המגורה (EPI) ובצד הנגדי לגרוי (EPc); מעל לצואר התחתון בערך בגובה חוליה צוארית ששית (CVI); מעל אמצע פיקת הגרון בקו האמצע (AC); ועל הקרקפת: 5 סנטימטרים מאחורי C3  ו- C4, במיקומים הנקראים על שם קליפת המוח הראשונית עם ייחוס בו-צדדי או נגדי  לגרוי (PI או Pc); ובקו האמצע של הקרקפת הקדמית (Fz). מערכי האלקטרודות המומלצים לרשום ארבעה ערוצי הם: ערוץ קרקפת הפרשי:     Pc-Fz

                                                                                     ערוץ קרקפת ייחוסי:        Pc-EPc

                                                                                     ערוץ חוט שדרה צוארי:   CVI-AC

                                                                                     ערוץ מקלעת צוארית:     EPI-EPc

יש המעדיפים בערוץ הקרקפת ההפרשי את המערך Pc-PI, ויש המעדיפים בערוץ חוט השדרה הצוארי את המערך CVI-Fz, המגדיל את השליליות הצוארית על ידי תרומות חיוביות מוקדמות מהקרקפת הקדמית. אולם, אם יש צורך להבחין בין פוטנציאלי חוט שדרה צוארי לפעילות בזמן דומה שמקורה בתוך הגולגולת ברמות גבוהות יותר, יש להשתמש בייחוס הקדמי בגרון. כאשר זמינים רק שני ערוצי רשום, יש להתחיל ברישום מערוץ הקרקפת ההפרשי ומערוץ חוט השדרה הצוארי, ולהמשיך ברשום נוסף מערוץ המקלעת הצוארית ומערוץ הקרקפת הייחוסי.

          ברישום לגרית עצב טיביאלי אחורי אלקטרודות הרשום מוצמדות מאחורי הברך, 4-6 סנטימטרים מעל הקפל הפופליטיאלי באמצע המרחק בין שני הגידים מרימי השוק (PF); על המשטח האמצעי לפיקת הברך (K); על העור מעל לחוליות T10או L3, L1, T12 שבגב. אלקטרודות ייחוס לרישומים מהגב יכולות להיות על עור הבטן מעל הטבור (Um) או על עור הגב הצדי מעל רכס הקסל (Ic). אלקטרודת הקרקפת הפעילה מונחת 2 סנטימטרים מאחורי רום הקרקפת (Cz), עם אלקטרודת ייחוס בקדמת הקרקפת בקו האמצע (Fz  או Fpz). לחילופין ניתן לרשום מאלקטרודה באמצע המרחק בין Cz ל-Pz  (CPz) המיוחסת לתנוך הבו-צדדי לגרוי (EI). שני מערכי רישום ארבעה ערוציים מומלצים, בהתאם  לאבחנה המבוקשת. כאשר נדרשת אבחנה בין פגיעה מרכזית לפגיעה היקפית מומלצים הערוצים הבאים:                         ערוץ הקרקפת:   Cz’-Fz

                                                ערוץ החזה:       T12-T10

                                                ערוץ המותן:       L1-L3

                                                ערוץ הברך:       PF-K

כאשר נדרשת הערכת הולכה מרכזית (בחוט השדרה ובמוח) על ידי מדידת זמני הולכה מרכזית, מומלצים הערוצים הבאים:          ערוץ הקרקפת:                      Cz’ - EI  או Cpz

                                                ערוץ קרקפת ייחוסי:         Fz - CVI  או Fpz

                                                ערוץ המותן:                   Ic או L1 - Um

                                                ערוץ הברך:                   K-PF

מומלץ לרשום את ערוץ הברך בכל מקרה כדי להעריך את פעילות העצב ההיקפי. כאשר זמינים די ערוצים, יש יתרון לרישום כל הערוצים הללו בבת אחת במערך של 6-8 ערוצים. כאשר רק שני ערוצים זמינים יש לרשום את ערוץ הקרקפת ואת ערוץ המותן (Ic או L1-Um).  

 

זהוי רכיבים:

          בתרשים לגרית עצב מדיאני מופיעה סדרת רכיבים הנרשמים מהכתף, מהצואר ומהקרקפת והם מאופינים על פי פרישתם האופינית על פני ערוצי הרישום השונים. ערוצי המקלעת הצוארית והצואר רושמים סדרה של רכיבים שליליים בחביונות של 9, 11 ו13- אלפיות השניה, הנקראים בהתאם N11 ,N9  ו-N13.

N9: הרכיב השלילי העיקרי בערוץ המקלעת הצוארית. כאשר רכיב זה בעל שיא כפול, נמדד המוקדם יותר. מחולל N9 הוא אגודות סיבי המקלעת הצוארית.

N11: הרכיב השלילי הקטן הנצפה בערוץ הצוארי וקשה להפרדה מהשליליות הצוארית העיקרית המופיעה אחריו. לפיכך יישומו הקליני מוגבל.  N11 משקף כנראה את מטח הפעילות העולה בסיבי העמודות הגביות הצואריות.

N13: הרכיב השלילי הנרשם בצואר האחורי במשרעת מירבית בגובה Cv עד CVII, שנרשם כשיא חיובי מהגרון. לפיכך רכיב זה נרשם מיטבית ברישום הפרשי בין הצואר לגרון. המחולל הסביר ביותר לרכיב זה הוא הפוטנציאל הסינפטי המורכב מהקרן הגבית בעקבות הפעילות של סיבים עבים בעלי מילין הנכנסים לחוט השדרה. את N13 מקדים רכיב קטן, P9, המשקף את פעילות השורש הגבי.

ברשומים מהקרקפת מופיעים 3 או 4 רכיבים חיוביים המקדימים את השליליות הבולטת N20. לרכיבים אלה פזור נרחב על פני הקרקפת עם בולטות באמצע קדמת הקרקפת. בבוגר בריא רכיבים אלו הם בעלי שיאים חיוביים בחביונות של 9, 11, 13 ו14- אלפיות השניה והם נקראים לפיכך P13, P11, P9 ו- P14.

P9: הוא רשום מרחוק של N9 של המקלעת הצוארית.

P11: הוא רשום מרחוק של N11 הצוארי, והוא לא מזוהה בערך ב20%- מהנבדקים הבריאים.

P13-P14: מכלול זה משתנה בין נבדקים בריאים במידת המובחנות של שני מרכיביו, ויש הקוראים לו P14 בלבד. P13 מופיע בו זמנית עם N13 הצוארי, ו-P14 המאוחר יותר משקף כנראה פעילות במפגש חוט השדרה הצוארי עם הלשד המוארך.

N18-N20: מכלול זה הוא השליליות הבולטת ביותר על פני הקרקפת וכוללת שני מרכיבים: N18  המובלט כשליליות מתמשכת ששיאה בקרקפת האחורית בצד המגורה, ברישום עם ייחוס שמחוץ לראש, ומקורו בגזע המוח; N20 המראה היפוך קוטביות משני צדי השסע המרכזי (central sulcus) ובולטות ב-Pc. מיחסים את N20 לקליפת המוח הסומטוסנסורית הראשונית (SI), בקיר האחורי של השסע המרכזי.

P25 או P27: מזוהה כחיוביות הבולטת העיקרית מיד אחרי מכלול N18-N20 בערוץ Pc, וגם הוא מזוהה עם קליפת המוח הראשונית. ברישום עם ייחוס לא-קרקפתי מקדים P22 את הרכיב הזה ומקורותיו המדויקים שנויים במחלוקת אך מוסכם שגם הוא מקליפת המוח הראשונית.

N30: מזוהה כשליליות הבולטת שאחרי P27. משרעת רכיב זה משתנה בזמן בצוע ותכנון תנועות רצוניות והוא כנראה קשור עם פעילות אל- או מקליפת המוח המוטורית.

          בתרשים לגרית עצב טיביאלי אחורי מופיעה סדרת רכיבים הנרשמים מהברך, מהגב התחתון ומהקרקפת, והם מזוהים על פי פרישתם וצורת הגל שלהם.

N8: מזוהה כרכיב השלילי הבולט ביותר ברישום מערוץ הברך. מקורו בעצב הטיביאלי.

N22: מזוהה כרכיב השלילי הבולט ביותר באלקטרודות L1  ו-T12. לעתים מקדימה את הרכיב הזה שליליות קטנה בסביבת L3. ככל הפוטנציאלים הסגמנטאליים בחוט השדרה, גם רכיב זה הופך קוטביות ברשום מקדמת חוט השדרה המותני-אגני. הוא משקף תגובה בתר-סינפטית (post-synaptic) בחומר הלבן של חוט השדרה המותני-אגני. כאשר אלקטרודת הייחוס איננה על ציר ההולכה לאורך חוט השדרה (Ic או Um), מקדימה את N22 חיוביות קטנה (P17) שמקורה בסיבי המקלעת המותנית-אגנית. יש להבחין בין N22 ל-N19 המקדים אותו במעט אך קטן וצר ממנו, ומשקף פעילות עולה בסיבי המסילות העולות בחוט השדרה.

P30: רכיב חיובי זה נרשם על פני הקרקפת עם בולטות קדמית, ובולט יותר כאשר הייחוס הוא בצואר. נראה שהוא המקבילה הטיביאלית של P14 לגרית עצב מדיאני, ומשקף פעילות במפגש חוט השדרה הצוארי עם הלשד המוארך. יישומו העיקרי למדידת זמני הולכה בחוט השדרה.

P39: נקרא גם P37 או P40, הוא הרכיב החיובי העיקרי הנרשם מהקרקפת אחורית לשסע המרכזי. לעתים מקדים אותו רכיב שלילי קטן, N33, המקביל ל-N18 שבתגובה לגרית עצב מדיאני. אחרי רכיב זה מופיעים בעקביות N50 ו-P60, שיחד נותנים לצורת הגל מראה האות W (ברשום שליליות כלפי מעלה) או M (ברשום חיוביות כלפי מעלה). כאשר P39 נרשם במשרעת קטנה, ניתן להזיז את האלקטרודה Cz 2 סנטימטרים לכוון הצד המגורה כדי לשפר את הרשום. פרדוקס זה נובע ממקורו של הרכיב בקליפת המוח הראשונית בשסע הבין-המיספירי, כשחיוביות המקור פונה כלפי שטח קליפת המוח, מהצד הנגדי לגרוי כלפי הצד המגורה. שליליות המקור היא לכן כלפי הצד המגורה ומעט קדימה.

 

התחום התקין ומתאמים קליניים:

          נתונים תקניים של פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים כוללים מהירות הולכה בעצב היקפי, הפרשי משרעות בין אותם רכיבים בתגובה לגרית צד שמאל וימין, וזמני הולכה מרכזית על פי הפרשי חביונות בין-שיאים. לחשוב מהירות הולכה בעצב היקפי יש למדוד את המרחק בין אלקטרודת הגריה השלילית (קתודה) לאלקטרודת הרשום מעל העצב ההיקפי, ולחלק את חביון השיא השלילי בפוטנציאלי העצב ההיקפי (באלפיות השניה) במרחק שנמדד (במילימטרים). התוצאה היא במטרים לשניה. מקובל שהפרש משרעות בין-צדי של רכיבי קליפת המוח שהוא גדול מ50%- איננו תקין. מדד המשרעת המוחלטת היחיד שהוא בעל שמוש אבחוני הוא הפרש המשרעת בין N20 ל-P25, בתגובה לגרית עצב מדיאני, שנחשב ענק ובלתי תקין אם הוא גדול מ15- מיקרוולט.

          הפרשי חביונות בין שיאים משמשים להערכת זמני הולכה מרכזית לאורך המסילה הסומטוסנסורית. בתגובה לגרית עצב מדיאני, זמן ההולכה המרכזית בין המקלעת הצוארית לחוט השדרה מוערך על פי הפרש החביונות N13-N9. זמן ההולכה מהמקלעת הצוארית ועד למפגש חוט השדרה והלשד המוארך ניתן על פי P14-N9. זמן ההולכה מחוט השדרה הצוארי ועד לקליפת המוח מחושב על פי N20-N13, ומדד זה מכונה גם זמן ההולכה המרכזית. זמני הולכה בין גזע המוח לקליפת המוח ובין המקלעת הצוארית לקליפת המוח מחושבים על פי N20-P14   ו N20-N9 -, בהתאמה. בתגובה לגרית עצב טיביאלי אחורי, זמן ההולכה המרכזית בין חוט השדרה המותני לקליפת המוח הראשונית מחושב על פי P39-N22, וזמן ההולכה לאורך חוט השדרה על פי P30-N22. מדידת זמן ההולכה התוך גולגלתי בין גזע המוח התחתון לקליפת המוח הראשונית מתבססת על P39-P30.

 

גורמי נבדק:

          הפוטנציאלים המעוררים הסומטוסנסוריים רגישים למגוון גורמים שיכולים להשפיע על המדדים הנגזרים מהם. הבשלת המערכת הסומטוסנסורית מהלידה ועד הבגרות מלווה בהתפתחות מעטפות המילין, המאיצה סינכרון ומהירות הולכה, מחד, וצמיחה והתארכות המסילה, התורמת להארכת חביונות והפחתת סינכרון מאידך. במשך 4-5 השנים הראשונות לחיים הבשלת המערכת מתבטאת בשפור הסינכרוניות וקצור החביונות של כל הרכיבים. מהירויות ההולכה מגיעות לערכי הבוגר כבר בגיל 3, במערכת העצבים ההיקפית, ובגיל 5 עד 6 בחוט השדרה לגרית גף תחתון. מאוחר יותר מתערבת בתהליך גם הצמיחה והתארכות המסילה, והתוצאה היא שערכי חביון שיאים של הבוגר מושגים בגיל 15-17. האטת הולכה בעצבים היקפיים כתוצאה מהזדקנות באה לידי בטוי אחרי גיל 55, בעוד ההולכה המרכזית למעשה איננה מושפעת מהזדקנות.

          גובה הנבדק משפיע בעיקר על חביונות מוחלטים של השיאים, ופחות על הפרשי חביונות מרכזיים, אך זמן ההולכה בין חוט שדרה מותני לקליפת המוח יכול להתארך מ18- ל21.5- אלפיות השניה כאשר גובה הנבדק גדל מ1.5- ל1.90- מטר. טמפרטורה ידועה כמשפיעה על מהירות ההולכה בעצבים היקפיים ולפיכך יש לחמם את גפי הנבדק בבדיקה. גם הולכה מרכזית יכולה להיות מושפעת מטמפרטורת הלבה, והדבר בולט במיוחד בהשפעות של תרופות ותרדמת (Coma).

          קשב איננו משפיע על הפוטנציאלים הסומטוסנסוריים וגם שינה טבעית כמעט ואיננה משפיעה. צורתו וחביונו של הרכיב N20 דווחו כמושפעים מעט משינה, ולכן מו הראוי לציין את מצב עירנות הנבדק במקרה של ממצאים גבוליים. הרדמה עמוקה מנחיתה משרעות של הרכיבים מקליפת המוח.

נתונים תקניים אופיניים:

          בגלל רבוי הגורמים שעשויים להשפיע על התרשימים, גורמי גריה, רשום ואופן מדידת הנתונים, יש להקפיד ולחשב נתונים תקניים לכל מעבדה. הנתונים המובאים להלן הם דוגמא לנתונים אופיניים ונועדו לצורכי השואה בלבד.

 

לגרית עצב מדיאני

בוגרים צעירים, גובה ממוצע 1.70 מטר.

חביונות (אלפיות השניה)

גבול עליון של הפרש בין-צדי          גבול עליון תקין          ממוצע                        שיאים

N9 (EPi-EPc)                        9.8                 11.5                                                  -

P9 (Pc-EPc)                       10.1                 12.0                                                  - 

N13 (Cv5-AC)                     13.3                 14.5                                                  -

P14 (Pc-EPc)                     14.3                 16.7                                              0.8

N20 (Pc-EPc)                     19.8                 23.0                                              1,4

                                                                                                     הפרש בין-שיאים

N9-N13                                 3.5                   4,5                                              1.3 

P9-P14 (Pc-EPc)                   4.5                   6.0                                              1.1

P14-N20 (Pc-EPc)                  4.6                   6.6                                              1.2

N9-N20                                 9.3                 10.8                                              0.9 

N13-N20                               5.7                   7.2                                              1.0

משרעות (מיקרוולטים)

גבול עליון להבדל בין-צדי (%)                       גבול תחתון תקין     ממוצע

N9                                         4.8                   1.0                                            50% 

N13                                       2.3                   0.5                                                  -

N20 (Pc-Pi)                           2.2                   0.6                                            47%   

N20-P25                                3.2                   0.8                                                  -  

יחס משרעות

 גבול תחתון תקין

N13/P9 (Cv5-AC)                                          1.1

P14/P9 (Pc- EPc)                                         1.3


לגרית עצב טיביאלי אחורי

בוגרים צעירים, גובה ממוצע 1.70 מטר.

חביונות (אלפיות השניה)

 

השפעת הגובה           גבול עליון של הפרש בין-צדי      גבול עליון תקין          ממוצע                 שיאים

(מעל 1.75 מטר)

N8 (PF-K)              8.5                10.5                                 -                       +0.15 msec/cm

N22 (L1-Um)            21.8               25.2                            1.1                        +0.18 msec/cm

P30(Fz-Cv5)              29.2               34.7                            1.4                                                            

P39 (Cz’-Ei)               38.0               43.9                            2.1                                 

  הפרש בין-שיאים

N22-P30              7.4                  10.2                                 1.5

P30-P39               8.7                  13.4                               1.8

N22-P39             16.0                  21.0                               2.1

משרעות (מיקרוולטים)                                                                                                              

     גבול תחתון תקין               ממוצע

N22                        1.1                          0.3             

P30                         0.6                          -            

P39-N50                1.8                          0.5           


 

פוטנציאלים מעוררים ראיתיים

הלל פרת

המעבדה לפוטנציאלים מעוררים, הטכניון, חיפה

הקדמה:

          פוטנציאלים מעוררים ראיתיים במובנם הרחב כוללים את האלקטרורטינוגרם (Electroretinogram – ERG) שמקורו ברשתית העין ואת הפוטנציאלים המעוררים הראיתיים מהקרקפת (Visual Evoked Potentials – VEP) שמקורם במערכת העצבים המרכזית.

          האלקטרורטינוגרם הוא תגובה כוללת של רשתית העין שבשמושה הקליני מתקבלת בתגובה לגרוי הבזק בכל שדה הראיה (ERG), או בתגובה לגרוי דגם (Pattern ERG – PERG). רכיבי התגובה מסומנים באותיות קטנות של האלפבית הלועזי, על פי סדר הופעתם, ועם ציון pt אם עורר על ידי גרוי דגם. לפיכך, הרכיב השלילי הראשון נקרא a אם עורר על ידי הבזק, ו-apt אם עורר על ידי דגם.

          הפוטנציאלים המעוררים מהקרקפת לגריה ראיתית בקצבים אטיים יחסית נקראים חולפים (transient) ורכיביהם מסומנים באות המעידה על קטביותם (P אוN ) על הקרקפת ומספרים המצינים את החביון באלפיות השניה.  בתגובה לגריה בקצב גבוה יחסית (מעל 3.5 לשניה) חלה חפיפה של רכיבים בתגובה לגרויים עוקבים והתרשים מתאחה לתנודות מחזוריות וקבועות כל משך הגריה הנקראות פוטנציאלים מעוררים ראיתיים במצב עמיד (Steady-state Visual Evoked Potentials – S-VEP). פוטנציאלים במצב עמיד מעובדים במרחב התדר, ורכיבי התדר מצוינים באות F (לציון תדר היסוד Fundamental) ואחריו הערך של תדר היסוד בהרץ (לדוגמא, 7F מציין שרכיב היסוד היה ב7- הרץ). ההרמוניה השניה של תדר היסוד מסומנת ב-F2 וציון התדר, וכך בהרמוניות הגבוהות יותר.

גריה:

          אלקטרורטינוגרם וכן פוטנציאלים ראיתיים מהקרקפת ניתן לעורר על ידי גרויים בעלי דגם או חסרי דגם. צורת הגריה משפיעה מאד על התרשימים המתקבלים. גריה נטולת דגם כוללת הבזקי אור המאופינים על ידי משך, צבע, עוצמת תאורה, תאורת הרקע וקצב הגריה. לצורך גרית שדה אחיד, מומלץ להשתמש בכפת שדה שלם (Ganzfeld dome) ולא בעדשות מפזרות שבהן קשה למדוד את עצמת האור המגיעה לעין הנבדק. לרישומי תגובות לגרית שדה שלם, במיוחד באלקטרורטינוגרפיה, יש להרחיב אישונים, בעוד לגירויי דגם אין להרחיבם. לפיכך בבדיקה המשלבת שני סוגי גריה אלו, יש להתחיל בבדיקה בגרויי הדגם ורק אחר כך להחיב אישונים ולהמשיך בגירויי השדה השלם.

          מאפיני גרית דגם משפיעים על התגובה הנרשמת. גרויי דגם יכולים לכלול משבצות, פסים בעלי חתך רבועי (נגוד מקסימלי בין בהיר לכהה) או חתך הארה סינוסי (עצמת הארה המשתנה באחד הכוונים בצורה סינוסואידלית). כאשר משתמשים בגרוי פסים יש לציין את נטיתם (אופקיים, אנכיים, וכו'). רצוי שגרויי הדגם יהיו נטולי צבע ומבוססים על שחור ולבן. גודל מרכיבי הדגם (גודל משבצת, רוחב פס) נמדד על פי זוית הראיה שלהם בעינו של הנבדק, זוית הנמדדת בדקות ראיה, ומחושבת על פי  הנוסחא :        a=tan-1 (w/2d)x120 כאשר a  הוא זוית הראיה בדקות, w הוא מימד הדגם על המסך (במילימטרים), d הוא מרחק הדגם מהקרנית (במילימטרים) וtan-1- הוא ארקטנגנס במעלות. גודל שדה הגריה נמדד במעלות ומציין את הזוית בין שולי הדגם לעין הנבדק. יש לציין גם את מיקומה של נקודת קבוע המבט יחסית לשדה הגריה. מומלץ שבכל גרית דגם עצמת ההארה הממוצעת בשדה הגריה לא תשתנה. אופן הצגת הדגם חילופין בין דגמים או הופעה והיעלמות של הדגם, יכול להשפיע על התרשים. קצב הגריה ועוצמת ההארה (נמדדת בנרות למטר מרובע) משפיעים גם הם. מומלץ שעוצמת ההארה הממוצעת של שדה הגריה לא תפחת מ50- נרות למטר מרובע, ושההבדל בעוצמה בין מרכז שדה הגריה לשוליו יהיה פחות מ- 20%. תאורת הרקע צריכה להשאר קבועה במהלך הבדיקה ובין בדיקות. נגודיות הדגם מוגדרת כהבדל בתאורה בין החלק הבהיר לכהה שבדגם והוא מחושב באחוזים על פי הנוסחא:  C=[(Lmax-Lmin)/(Lmax+Lmin)]x100   כאשר Lmax ו-Lmin הן עוצמות ההארה המירביות והמזעריות בדגם. גרויי דגם ניתנים להצגה בעזרת צג וידיאו, אוסצילוסקופ, או מסך חצי שקוף שעל גבו מוקרן הדגם ומוסט בעזרת מראה. לכל מגרה יש קצב רענון מסך שונה והדבר יכול להשפיע על התגובה הנרשמת.

          ברשום תגובות לגרויי דגם יש לכלול בתצוגה נקודה לקבוע המבט, ויש לודא שראית הנבדק תקינה או מתוקנת מבחינת חדות הראיה. דגם מטושטש עלול לגרום להארכת חביונות. מסבה זו יש גם לודא שהאישונים אינם מורחבים. בגרית דגם יש להתאים את מימדי מרכיבי הדגם לשאלה הקלינית. למשל, כאשר השאלה היא נירופתיה של עצב הראיה, יש לגרות את מרכז שדה הראיה, ולפיכך על המשבצות או הפסים המשמשים לגריה להיות בגודל של עד 22 דקות ראיה למשבצת או רוחב של עד 30 דקות ראיה לפסים. על נגודיות הדגם להיות בין 60% ל95%- וגודל השדה עליו מוצג הדגם צריך להיות מעל 8 מעלות. על הדגם להתחלף פעמיים בשניה (זמן מחזור שלם של שניה) ברשומים החולפים ו8- או 16 פעמים בשניה בפוטנציאלים העמידים. על התאורה הממוצעת של מרכז השדה להיות לפחות 50 נרות למטר מרובע. על תאורת הרקע להיות מותאמת ככל האפשר לתאורה הממוצעת של הדגם. 

 

רשום:

          אלקטרורטינוגרם  נרשם באופן מיטבי בעזרת אלקטרודות עדשות מגע. על אלקטרודות אלו להיות שקופות במרכזן עם מפתח רחב ככל האפשר ועם התקן להחזקת העפעפיים פתוחים. על שטח הקרנית יש להגן בעזרת תמיסה יונית לא מגרה ולא אלרגנית, בעלת צמיגות נמוכה. לצורך התאמת עדשת המגע דרוש אלחוש של הקרנית. אלקטרודת עדשת מגע עלולה לגרום לשריטת הקרנית אם היא מותקנת למשך זמן ארוך. לפיכך אין להשאיר אלקטרודת קרנית במקום יותר מ30- דקות. אלקטרודות קרנית אחרות, דוגמת פתילה, סיבים או רדיד מתכת, אינן מצריכות הרדמה מקומית אך גם אינן רושמות תגובות הדירות דין למדידת משרעות ומאפיני צורת גל. רישום מאלקטרודות על העור בסביבת העין איננו מומלץ. אלקטרודת הייחוס יכולה להיות משולבת בעדשת המגע היוצרת מגע עם שולי גלגל העין. לחילופין, ניתן להצמיד אלקטרודת ייחוס על העור, רקתית לעין הנבדקת. ייחוס במצח אינו מומלץ בגלל חשש זיהום התרשים בתגובות מוחיות. מיקומים אחרים לאלקטרודת ייחוס אינם באים בחשבון. מיקום אלקטרודת ההארקה יכול להיות על המצח או בסביבת האוזן. תחום הסינון של המגברים צריך לכלול את התחום של 0.3 עד 300 הרץ (1 עד 500 הרץ בתגובות לגריית דגם), וקצב הדגימה למיצוע צריך להיות לפחות 1000 הרץ (זמן לכתובת של לכל היותר אלפית השניה). חלון הזמן המומלץ לרישום הוא כ250- אלפיות השניה, ולמרות שניתן לזהות תגובות בודדות, רצוי למצע מספר קטן של חזרות כדי להפחית רעשים ולקבל תרשים נקי והדיר. ברישום אלקטרורטינוגרם לגרויי דגם התגובות קטנות יותר ולכן יש למצע כ100- חזרות. כדי ליצב את הרשתית פיזיולוגית, וכדי להשיג הסתגלות מירבית לחושך יש לסגל את הנבדק לחושך במשך 20 דקות לפני הבדיקה. את אלקטרודת הקרנית מומלץ להרכיב תחת תאורה אדומה עמומה, בסוף תקופת ההסתגלות כדי לקצר את זמן גרוי הקרנית על ידי האלקטרודה.

          פוטנציאלים ראיתיים מהקרקפת נרשמים בעזרת אלקטרודות EEG רגילות, כאשר אלקטרודת הרישום מונחת במיקום Oz ואלקטרודת הייחוס באמצע המצח, או באוזניים מקוצרות. אלקטרודת ההארקה יכולה להיות ברום הקרקפת. רישומים נוספים מאלקטרודות המונחות צדית לאלקטרודת קו האמצע בOz- עלולים להיות קשים לפענוח בגלל חוסר הרגישות לפגיעות מרכזיות של התגובות לגרויי חצאי שדות הראיה. תחום הסינון של המגברים צריך להיות לפחות 1-250 הרץ, כאשר שפוע המסננים לא יעלה על 12 דציבל לאוקטבה בתדרים הנמוכים ו24- דציבל לאוקטבה בגבוהים. קצב הדגימה לממצע צריך להיות לפחות 200 דגימות לשניה (זמן לכתובת של לכל היותר 5 אלפיות השניה). חלון הזמן המומלץ לרישום הוא כ250- אלפיות השניה מחילוף הדגם ויש למצע כ100- חזרות לכל ממוצע. יש לחזור על הרישום לפחות פעמיים ולודא הדירות על פי חפיפתן של שתי החזרות. לצורך רשום פוטנציאלים עמידים מומלץ שחלון הזמן יהיה שתי שניות, ושהתרשים יעובד בעבוד פוריה (Fourier transform) של הרכיב ההרמוני השני (2FHz).

 

זהוי רכיבים:

          אלקטרורטינוגרם אופיני כולל סדרה של שיאים חיוביים ושליליים המסומנים באותיות האלפבית הלועזי. הרכיב הראשון בסדרת השיאים הוא רכיב שלילי קטן, a, שפעילות הקולטנים תורמת לו והוא בחביון של כ35- אלפיות השניה, והוא מאופין על ידי המשרעת של שיאו יחסית למתח אפס. השיא השני, b, משקף את פעילות תאי מילר שברשתית והוא בחביון של כ50- אלפיות השניה. הוא הגדול והבולט ברכיבי האלקטרורטינוגרם. לאפיונו הכמותי משמש חביון שיאו וכן הפרש המשרעות בין שיאו של b לשיא a. השיא השלילי בחביון של כ95- אלפיות השניה נקרא c.

          פוטנציאלים ראיתיים מהקרקפת לגרויי דגם הם בעלי שונות בצורת הגל. הרכיבים הבולטים לגריה חולפת הם שליליות בסביבות 70 אלפיות השניה (N70) וחיוביות בסביבות 100 אלפיות השניה (P100). בכ0.5%- מהתרשימים התקינים לגרויי משבצות, רכיב P100 הוא בעל שיא מפוצל, כאשר שני השיאים הם בתחום החביונות התקין. השטה הבדוקה ביותר לקבוע איזה שיא ישמש למדידת החביון היא להגדיל את המשבצות, ולמדוד את חביון השיא היחיד שאז נותר בדרך כלל.

          בתגובה לגריה עמידה של חילוף דגם יש למדוד את משרעת ומופע (phase) התגובה ההרמונית השניה (F2). בתגובה להופעה והיעלמות דגם יש להתיחס לתדר הגריה עצמו. המדדים מוערכים על סמך מדידות בתחום התדר דוגמת עבוד פורייה. השטה בה נמדדים המאפיינים של התגובה חייבת להיות מצוינת וברורה לצורך השואה בין מעבדות, שכן לשטת העבוד השפעה נכרת על המדדים המתקבלים.

 

התחום התקין ומתאמים קליניים:

          בחישוב התחום התקין יש להקפיד להשתמש בסטטיסטיקה מתאימה לנתוני המופע של פוטנציאלים עמידים, שכן מדד המופע איננו קוי באופיו אלא בעל התפלגות מעגלית. גם התפלגות הנתונים התקניים האחרים איננה נורמלית ויש לקרבה לנורמלית לפני חישוב התחומים התקניים. נתונים בתגובה לגרית עין שמאל ועין ימין של אותו נבדק אינם בלתי תלויים, ולכן בקביעת הנתונים התקניים יש לקבעם לחוד לכל עין, או לחשב ערך ממוצע לשתי העיניים של כל נבדק. טווח הערכים התקינים של פוטנציאלים מעוררים ראיתיים מהקרקפת לגרויי דגם הוא צר דיו כדי להיות בעל ערך אבחוני. לעומת זאת, השונות בתגובה לגרויי הבזק היא כה גדולה שיש להתיחס לממצאים בזהירות רבה. הדגמת פוטנציאלים להבזק אצל נבדקים החשודים בעיורון מעידה על פעילות המגיעה לקליפת המוח, אך אין בה כדי להעיד על שלמות מסילת הראיה או על תפישה ראיתית.

          פוטנציאלים מעוררים ראיתיים משמשים למיקום נגעים לאורך מסילת הראיה, כאשר האלקטרורטינוגרם מעריך תפקוד רשתית והפוטנציאלים מהקרקפת תפקוד קליפת המוח הראיתית. כאשר נמצא איחור בתגובת קליפת המוח, יש לשלול נגע ברשתית על ידי רשום אלקטרורטינוגרם. רטינוגרם תקין במקרה זה יעיד על פגיעה לאורך מסילת הראיה, מרכזית לרשתית.

 

גורמי נבדק:

          גורמי הנבדק הבולטים המשפיעים על הפוטנציאלים המעוררים הראיתיים, פרט לחדות הראיה, הם גיל הנבדק, וכנראה גם מין הנבדק. לצורך מסד נתונים תקני יש לכן לרשום מעשרים נבדקים (10 מכל מין) בכל עשירון מעל גיל 6. קוטר האישון בזמן הבדיקה, מצב ההסתגלות לחושך וחדות הראיה של הנבדק הם גורמים נוספים שיכולים להשפיע על התגובות ויש להקפיד עליהם בעת בצוע הבדיקה.

 

נתונים תקניים:

          בגלל רבוי הגורמים שעשויים להשפיע על התרשימים, גורמי גריה, רשום ואופן מדידת הנתונים, יש להקפיד ולחשב נתונים תקניים לכל מעבדה. גורמי השונות הם כה רבים, והשפעתם על הערכים התקניים כה רבה, שאין טעם לציין נתונים תקניים לדוגמא.

 

 

 

 
          EP Lab  Gutwirth Building Technion   Tel: + 972-4-8292321